Prijavio si štetu, sve je uredno, a predmet stoji. Niko ti ne kaže zašto.
Odgovor je uvek isti – “u obradi je”.
Prođe mesec, prođu dva.
Postoji mogućnost o kojoj se skoro nikad ne govori naglas: tvoj predmet je možda označen kao “šteta sa elementima prevare” i tehnički zaključan u njihovom sistemu – a tebi to niko nije rekao.
I neće ti reći. Obaveze da te obavesti da si interno označen nema.
Ali to je jedina stvar koju ti ne duguju.
Sve ostalo teče nepromenjeno: rok od 14 dana i dalje kuca, produženi rokovi od 45 odnosno 90 dana i dalje važe, a ako te na kraju odbiju – i dalje su dužni da to urade pismeno, sa obrazloženjem, u roku od 8 dana.
Interna oznaka u njihovom softveru nije zakonski razlog da rok stane.
To je asimetrija koju treba da razumeš pre nego što nastaviš: oni smeju da ćute o tome šta rade sa tvojim predmetom, ali ne smeju da ćute koliko dugo.
Ovaj tekst objašnjava kako taj mehanizam radi, po šta se pokreće, i šta možeš da uradiš ako te se to tiče.
Zasnovan je na stručnom radu koji opisuje interni model zaštite osiguravajućih društava od prevara – dakle na tome kako sistem izgleda iznutra, ne na nagađanju.
Prvo: zašto ovo nije paranoja
Prevare u osiguranju su realan i veliki problem, i osiguravači imaju pravo da se od njih brane.
Stručni izvor opisuje tri osnovna oblika – lažno prijavljena nezgoda koja se nikad nije desila, dogovorena nezgoda gde jedan vozač preuzme krivicu za naknadu, i namerno izazvana nezgoda da bi se novim oštećenjem prikrilo staro.
Postoji i konkretan, dokumentovan primer razmera: policijska akcija “POLISA” u Novom Sadu, koja se bavila masovnim prijavama trzajnih povreda vrata kod putnika u gradskim autobusima 2011–2012.
Kad je istraga krenula, prijave trzajnih povreda su naglo prestale i “mutirale” u prijave oguljotina i podliva od navodnih padova pri kočenju – po 10-15 putnika po autobusu, a da vozači nikad nisu videli da je iko pao.
Zašto ti ovo treba da znaš: to objašnjava zašto se baš trzajna povreda vrata, prijava povrede bez materijalne štete, i sličan tip zahteva tretiraju sa unapred pojačanom sumnjom.
Nije lično prema tebi – ali te pogađa lično.
Kako sistem stvarno funkcioniše: indikatori, status, zaključavanje
Ovo je deo koji objašnjava misteriozne zastoje.
Svaka prijavljena šteta je pod stalnom kontrolom takozvanih indikatora prevare – automatskih i manuelnih filtera ugrađenih u softver za obradu šteta.
Automatski indikatori rade sami, elektronski, u pozadini. Čim uneti podatak ispuni definisan uslov, sistem se oglašava.
Manuelni indikatori su isti takvi filteri, ali ih ručno uključuje stručno lice – likvidator, procenitelj – na osnovu sopstvene procene. To je subjektivna odluka pojedinca koji radi na tvom predmetu.
Kad se ispuni makar jedan uslov, dešava se sledeće:
- Šteta dobija status “sa elementima prevare”
- Predmet se privremeno zaključava za konačnu likvidaciju – dakle ne može ti se isplatiti
- Predmet automatski prelazi u nadležnost posebne Službe specijalne likvidacije (službe za borbu protiv prevara), koja je organizaciono odvojena od redovne likvidacije
- Redovni rad se nastavlja “nesmetano” – prikupljanje dokumentacije, slanje dopisa, dopune – tako da spolja izgleda kao da se predmet normalno obrađuje
Zapamti ovu poslednju tačku. Iz tvog ugla ne postoji nikakav vidljiv znak. Ti i dalje dobijaš dopise i zahteve za dopunu dokumentacije, a predmet je u pozadini zaključan i pod istragom.
Dalje postoje dva ishoda:
- “otklonjene indicije na prevaru” – predmet se otključava i vraća u redovnu likvidaciju
- “definitivno sumnjiva šteta” – predmet ostaje zaključan i ne može biti likvidiran ni u celosti ni delimično, osim sa obračunom naknade u iznosu nula
Šta okida indikator – i zašto pošten čovek lako upadne
Ovo je najkorisniji deo, jer pokazuje da se indikator pali na okolnosti, ne na dokaze o prevari. Evo indikatora iz preporučene liste koje sasvim pošten oštećeni može da okine:
Automatski – pale se sami:
- šteta nastala u prvih 30 dana od početka trajanja polise
- skorašnja izmena pokrića polise (aneks) do 30 dana pre štete
- korisnik naknade sa više od tri štete po jednoj grani osiguranja u poslednje 2 kalendarske godine
- korisnik naknade sa više od četiri štete u poslednje 3 godine po svim granama
- prijavljena nematerijalna šteta, a nema prijave materijalne
- u jednom vozilu povređeno 3 i više lica
- povrede mekog tkiva (trzajne povrede vrata)
- šteta nastala između 23:00 i 06:00, sa posebnim akcentom na vozila
Manuelni – uključuje ih čovek, po sopstvenoj proceni:
- neusaglašenost opisa štetnog događaja sa vrstom i stepenom oštećenja
- nije odmah prijavljeno policiji (kad je po riziku prijava morala postojati)
- štetnik olako priznaje štetu
- mala oštećenja na oba vozila uz povrede lica, ili veliko oštećenje bez povređenih
- nedostaje policijski zapisnik
- vozilo je bilo iznajmljeno (rent-a-car)
- oštećeno vozilo prodato odmah nakon udesa, pa dopunski zapisnik nije moguć
- vozilo pretrpelo veliku štetu odmah nakon prve registracije
- vozilo štetnika je male vrednosti, a pričinilo veliku štetu vozilu 5 i više puta veće vrednosti
- nasilničko ili preteće ponašanje oštećenog prema zaposlenima
- “prema slobodnoj proceni i opisu likvidatora, procenitelja, administrativnog radnika” – potpuno otvorena kategorija
Pogledaj koliko toga nema veze sa nepoštenjem.
Udes u dva ujutru. Trzajna povreda vrata. Star auto koji je udario nov.
Troje ljudi u kolima. Nedavno kupljena polisa. Prodao si olupinu jer ti je smetala.
Praktična posledica: ako tvoj slučaj ima nekoliko ovih obeležja, ne budi iznenađen ako obrada ide sporije, ako traže neuobičajeno mnogo dokumentacije, ili ako se pojave pitanja koja deluju sumnjičavo. To ne znači da te smatraju lopovom – znači da je sistem podigao zastavicu.
Tri stvari koje vredi znati, jer ti niko neće reći
1. Indikatori su poslovna tajna.
Izvor je izričit: najbitnije je da automatski indikatori “ostanu poslovna tajna, poznata samo uskom krugu ljudi”.
Nećeš dobiti spisak, i nema smisla tražiti ga. Ono što imaš je preporučena lista iz stručne literature, gore.
2. Zapis ostaje trajno, čak i kad te očiste.
Doslovno iz izvora: i nakon otklanjanja sumnji, “neophodno je informatički obezbediti da šteta trajno sačuva svoj elektronski zapis da je bila pod istražnim radnjama stručnih službi”.
3. Ako ne uspeju da dokažu prevaru – i dalje te evidentiraju.
Ovo je najneprijatnija stavka.
Ako pribavljanje materijalnih dokaza “ne donese željene rezultate”, preporuka je da se podnosilac zahteva i sva povezana lica ipak unesu u posebnu bazu sumnjivih poslovnih partnera (SPP).
Ta baza ima tri nivoa: oznaka 1 – visok rejting opasnosti (postoje materijalni dokazi); oznaka 2 – potencijalno sumnjiv, srednji rejting (nema dovoljno dokaza); oznaka 0 – neutvrđeno.
Jednom kad si u bazi, automatski indikator te prepoznaje pri svakoj sledećoj prijavi – i u drugoj filijali, i po drugoj polisi.
Šta se dešava ako te pozovu “na razgovor”
Ovo je deo koji svakako treba da pročitaš pre nego što odeš na takav sastanak.
Kad Služba specijalne likvidacije proceni da treba ostvariti direktan kontakt sa klijentom, izvor otvoreno navodi šta je cilj tog kontakta – da se, snagom prikupljenih dokaza, “klijent dovede u podređen položaj”, i da se “navodno oštećeni” samovoljno odrekne štete u pisanoj formi, povuče odštetni zahtev uz trajno odricanje od prava na štetu.
Dakle to nije razgovor radi razjašnjenja. To je razgovor čiji je definisan cilj da ti potpišeš odricanje.
Šta iz toga sledi, praktično:
- Ne potpisuj ništa na takvom sastanku. Ni povlačenje zahteva, ni odricanje, ni “izjavu” čiji tekst nisi sam pročitao na miru.
- Traži sve pismeno. Ako tvrde da imaju dokaze da je šteta fingirana, traži da ti to dostave u pisanoj formi, sa obrazloženjem – kao i svako drugo odbijanje zahteva.
- Ne idi sam ako je iznos ozbiljan. Ako je predmet dovoljno vredan da su angažovali posebnu službu, vredan je i konsultacije sa advokatom.
- Zapamti da povlačenje zahteva nije isto što i odbijanje. Ako oni odbiju tvoj zahtev, imaš rešenje, rok za prigovor, pritužbu NBS-u i sud. Ako se ti sam odrekneš – nemaš ništa od toga. Zato i insistiraju na dobrovoljnom povlačenju.
Šta oni tehnički proveravaju kod sumnje na lažiranu štetu
Korisno je znati, jer pokazuje čime se sumnja obara – i zašto je važno da se šteta dokumentuje kako treba.
Stručnjak angažovan od osiguranja proverava da li se oštećenja na vozilima međusobno podudaraju: po obliku, po intenzitetu, po visini u odnosu na podlogu, po širini pri uporednom preklapanju, po svežini, i po otisnutim tragovima boje.
Takođe proverava da li na mestu nezgode postoje tragovi koji odgovaraju oštećenim i odbačenim delovima sa vozila.
To znači da se sumnja ne pobija rečima nego materijalom.
I to je razlog više za sve što se inače preporučuje: fotografije sa lica mesta iz više uglova, položaj vozila pre pomeranja, sačuvani odlomljeni delovi, i insistiranje da procenitelj vidi rastavljanje vozila svojim očima.
Važno, i radi u oba smera: dokumentovan je slučaj gde je osiguravač uporednom analizom fotografija bez demontaže zaključio da oštećenja dva vozila ne potiču iz istog sudara, pa je zahtev odbijen. Tek je delimična rekonstrukcija demontažom branika pokazala da je kontakt fizički bio moguć, i šteta je naknadno priznata. Površna provera ne samo da propušta prevare – ume i pogrešno da odbije poštenu štetu.
Vredi znati i da specijalni likvidatori, po preporuci iz istog rada, koriste društvene mreže preko alias naloga (Facebook, Twitter i slično) kao izvor informacija, pored Audatexa, simulacionih programa, sajta NBS-a, APR-a i portala sudova. Ako si prijavio tešku povredu, a na Instagramu si prošle nedelje na planinarenju – to će naći.
Šta konkretno da uradiš ako sumnjaš da si označen
Ne postoji način da ti oni potvrde da si pod istragom. Ali postoji način da ih nateraš da izađu iz sive zone.
1. Traži pismeno izjašnjenje o statusu predmeta.
Ne “kad će isplata”, nego konkretno: da li je zahtev prihvaćen, odbijen, ili se i dalje obrađuje, i šta se konkretno čeka. Postavi pitanje tako da neodređen odgovor bude očigledan.
2. Pozovi se na rokove.
Zakon daje 14 dana za redovan slučaj, 45 dana za štetu na stvarima kad se ne može utvrditi u 14, i 90 dana za štetu na licima.
Ako su ti rokovi prošli bez isplate i bez pisanog obrazloženja, prekoračenje je njihovo – bez obzira šta se dešava u pozadini.
3. Ako odbiju – traži rešenje sa obrazloženjem.
Kad osiguravač oceni da nema osnova za naknadu, dužan je da te obavesti pismeno, sa obrazloženjem, u roku od 8 dana.
“Sumnjamo na prevaru” nije obrazloženje; obrazloženje mora da kaže šta i zašto.
4. Pritužba NBS-u ima poseban značaj baš ovde.
Ceo ovaj sistem borbe protiv prevara postoji po Smernici Narodne banke Srbije br. 6 – dakle NBS je organ koji ga je i propisao i koji nadzire kako se primenjuje.
Ako smatraš da ti se pod izgovorom sumnje beskonačno odugovlači ili da ti se odbija zahtev bez materijalnog osnova, to je pritužba baš onom organu koji je nadležan za taj mehanizam.
5. Uzmi nesporni deo, ako ga ima.
Jedan od četiri predviđena ishoda u samom modelu je “isplata nespornog dela štete” kad su dokazi samo delimično pribavljeni.
Pravo na isplatu nespornog dela kao predujma ionako imaš po zakonu – ovde je dodatno korisno jer razdvaja ono što je nesporno od onoga oko čega se vodi istraga.
6. Budi oprezan sa “brzom nagodbom uz umanjenje”.
Stručni izvor navodi da se u brojnim slučajevima osporeni zahtevi rešavaju vansudski tako što podnosilac prihvati umanjenu naknadu – najčešće za oko 30% – samo da bi brzo završio i izbegao dalje troškove.
Ako ti se to ponudi, znaj da je to prepoznat obrazac, i odluči svesno, ne pod pritiskom.
I jedna stvar u tvoju korist
Ako osiguravač neosnovano odbije zahtev, a ti u postupku pružiš dokaze koji budu potvrđeni nalazom sudskog veštaka, on se obavezuje da nadoknadi štetu uz dodatne troškove vođenja postupka.
Sumnja koju ne mogu da dokažu ih na kraju košta. To je jedina poluga koju stvarno imaš – i radi samo ako imaš materijal koji stoji.
Izvori: stručni rad o modelu interne zaštite osiguravajućih društava od prevara u osiguranju u domenu šteta (dijalektički pristup primene indikatora prevara), Zbornik radova – uključujući preporučene liste automatskih i manuelnih indikatora; stručni rad o prevarama u osiguranju motornih vozila (lažna, dogovorena i namerno izazvana nezgoda), Zbornik radova; Smernica Narodne banke Srbije br. 6 (2007); Zakon o obaveznom osiguranju u saobraćaju, čl. 25 i 27.